VALITUS HALLINTO-OIKEUDELLE
(perustoimeentulotuki)

Vastaanottaja: [OMAN ALUEEN HALLINTO-OIKEUS — nimi ja osoite lukevat
oikaisupäätöksen valitusosoituksessa]

Valittaja:
[ETUNIMI SUKUNIMI]
[HENKILÖTUNNUS]
[OSOITE]
[PUHELINNUMERO]

Valituksen kohde:
Kelan oikaisuvaatimuskeskuksen päätös, joka koskee perustoimeentulotukea
Oikaisupäätöksen numero: [NUMERO]
Oikaisupäätöksen päiväys: [PÄIVÄYS]
Alkuperäinen päätös: [NUMERO, PÄIVÄYS]

Vaatimukseni:
Vaadin, että oikaisuvaatimuskeskuksen päätös [kumotaan / muutetaan]
siten, että [MITÄ KONKREETTISESTI VAADIT].

Perustelut:
[KERRO SAMAT PERUSTELUT KUIN OIKAISUVAATIMUKSESSA JA LISÄKSI:

Oikaisuvaatimuskeskuksen päätöksessä todettiin, että [REFEROI LYHYESTI
HYLKÄÄMISEN PERUSTELU]. Tämä on virheellinen, koska [SELITÄ MIKSI — uudet
todisteet, virheellinen tulkinta tai muuttunut tilanne].]

Liitteet:
1. Oikaisuvaatimuskeskuksen päätös [PÄIVÄYS]
2. Alkuperäinen toimeentulotukipäätös [PÄIVÄYS]
[3. MUUT LIITTEET — esim. uusi lääkärinlausunto, tiliote, laskut]

[PÄIVÄYS]
[ALLEKIRJOITUS JA NIMENSELVENNYS]