Asia: Ilmoitus asiakasmaksukaton täyttymisestä ja vapaakortin pyyntö

Ilmoitan, että sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain (734/1992)
6 a §:n mukainen maksukatto on kohdallani täyttynyt kalenterivuonna [VUOSI].

Maksetut maksukattoon kerryttävät asiakasmaksut: yhteensä [SUMMA] euroa,
erittely ja kuitit liitteenä. Vuoden maksukatto on siten ylittynyt.

Pyydän todistuksen maksukaton täyttymisestä (vapaakortin) sekä liikaa
perittyjen maksujen palauttamisen siltä osin kuin katto on ylittynyt.

[PÄIVÄYS]
[ETUNIMI SUKUNIMI, HENKILÖTUNNUS, OSOITE]