Ärende: Anmälan om att avgiftstaket har nåtts och begäran om frikort

Jag anmäler att avgiftstaket enligt 6 a § i lagen om klientavgifter inom
social- och hälsovården (734/1992) har nåtts för min del under kalenderåret
[ÅR].

Betalda klientavgifter som räknas in i avgiftstaket: sammanlagt [SUMMA]
euro, specifikation och kvitton som bilaga. Årets avgiftstak har därmed
överskridits.

Jag ber om ett intyg över att avgiftstaket har nåtts (frikort) samt
återbetalning av de avgifter som tagits ut till den del taket har
överskridits.

[DATUM]
[FÖRNAMN EFTERNAMN, PERSONBETECKNING, ADRESS]