Ärende: Ansökan om fridmånad

Gäldenär: [FÖRNAMN EFTERNAMN], [FÖDELSEDATUM]

Jag ansöker om fridmånad/fridmånader för [MÅNAD/MÅNADER ÅR].

Utmätningen av min lön/pension har pågått utan avbrott sedan [MÅNAD/ÅR].
Grunden för ansökan är: [VÄLJ OCH KOMPLETTERA: nödvändig anskaffning (vad och
kostnadsberäkning) / hälsovårdskostnader / mina boende- och levnadskostnader
är höga i förhållande till det belopp som blir kvar efter utmätningen /
annat särskilt skäl].

Som bilaga [RÄKNA UPP BILAGORNA].

Jag ber om ett skriftligt beslut i ärendet.

[DATUM]
[NAMN, TELEFONNUMMER]