Asia: Vapaakuukausihakemus

Velallinen: [ETUNIMI SUKUNIMI], [SYNTYMÄAIKA]

Pyydän vapaakuukautta/vapaakuukausia ajalle [KUUKAUSI/KUUKAUDET VUOSI].

Palkkani/eläkkeeni ulosmittaus on jatkunut yhtäjaksoisesti [KK/VUOSI] alkaen.
Perusteena pyynnölle on: [VALITSE JA TÄYDENNÄ: välttämätön hankinta (mikä ja
kustannusarvio) / terveydenhoitokulut / asumis- ja elinkustannukseni ovat
korkeat suhteessa ulosmittauksen jälkeen jäävään määrään / muu erityinen syy].

Liitteenä [LUETTELE LIITTEET].

Pyydän kirjallista päätöstä asiassa.

[PÄIVÄYS]
[NIMI, PUHELINNUMERO]